Afwijkingen door grondpersoneel

Een doorstart is een standaardprocedure. Wanneer een vliegtuig onverhoopt een doorstart moet maken, kan het in conflict komen met het vertrekkende vliegverkeer als er een convergente baan in gebruik is. Samen met haar partners heeft Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) onderzocht hoe we de veiligheid van deze procedure verder kunnen vergroten. Een van de belangrijkste uitkomsten is timing; met voldoende tijd tussen een landend vliegtuig en een vliegtuig dat opstijgt van een convergente baan kunnen we het risico op een conflict verder verkleinen.
Er is gekozen om timing voor alle convergente baancombinaties in te voeren door middel van gerichte training die aandacht geeft aan zowel preventie als oplossing van een eventueel conflict.

Onder de naam Single European Sky ATM Research (SESAR) verbetert de Europese Unie het gebruik van het Europese luchtruim. Als onderdeel hiervan zijn naderingen op basis van satelliettechnologie (RNAV) op Schiphol geïmplementeerd. Hiermee kunnen vliegtuigen een RNP Approach uitvoeren. Dit is een driedimensionale manier van GPS-navigatie naar een landingsbaan. Sinds 7 november 2019 kan deze RNAV-technologie op vier landingsbanen op Schiphol worden toegepast. Deze navigatietechnologie maakt vliegroutes van naderende vliegtuigen meer voorspelbaar. Hiermee vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht. Een evaluatiedatum wordt gepland.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft de bovengrens van de Schiphol Terminal Manoeuvring Area (TMA) opgehoogd. De TMA is het door de luchtverkeersleiding gecontroleerde luchtruim rondom en boven de luchthaven. Met deze maatregel maken we de gewenste vliegprofielen met een standaard werkwijze mogelijk. Daarmee vergroten we de voorspelbaarheid van de vliegroutes van naderende vliegtuigen en verminderen we de complexiteit van het luchtruim.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft digitale vluchtvoortgangsstrippen voor torenluchtverkeersleiders succesvol geïntroduceerd, waardoor het niet langer nodig is om met papieren strippen te werken. Dit digitale systeem vermindert de werklast voor luchtverkeersleiders. Bovendien is het met deze digitale werkwijze mogelijk om extra veiligheidsvangnetten te creëren. Er is reeds vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is ingevoerd.

Bij bepaalde weersomstandigheden, zoals onweer en storm, of (zeer) dichte mist, hebben afhandelaren op de grond behoefte aan een eenduidige procedure. Schiphol en haar partners hebben een standaardprocedure ontwikkeld en geïmplementeerd waardoor het werk van grondafhandelaren tijdens slecht weer voorspelbaarder en meer uniform is. Hiermee verkleinen we de kans op veiligheidsincidenten op de grond.

Afhankelijk van het verkeersaanbod waren er één of twee grondverkeersleiders (ground controllers) in de verkeerstoren op Schiphol-Centrum en in verkeerstoren West bij de Polderbaan (18R/36L) aanwezig. Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft een derde grondverkeersleider toegevoegd aan de crew op verkeerstoren Centrum, die afhankelijk van het verkeersaanbod wordt ingezet. Dit vermindert de werklast van de grondverkeersleiders en reduceert de kans op runway incursions en veiligheidsincidenten op de grond.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft de verkeerstoren verbouwd om zo meer en betere werkplekken en werkruimte te realiseren. Hierdoor werken luchtverkeersleiders op werkposities met het meest gunstige zicht op hun controlegebied. Dit vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht en op de grond. Er is reeds vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is uitgevoerd.

Vliegtuigen die de route naar het begin van de Aalsmeerbaan (18L) volgen, passeren de intersectie N2/E6. Op dat punt moet het taxiënde verkeer de Buitenveldertbaan (09) oversteken. Schiphol en haar partners hebben een verlichte stopbar aangelegd om te voorkomen dat vliegtuigen die onbedoeld rechts afslaan via de Buitenveldertbaan richting het startende verkeer taxiën. Hiermee verminderen we het risico van runway incursions.

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een veiligheidsincident in 2018 tussen een gesleept vliegtuig en een marshaller in het veld. Naar aanleiding hiervan hebben Schiphol en partners al enkele maatregelen genomen zoals aanscherping van de procedure om de risico’s van begeleid slepen verder te verlagen. Daarnaast verminderen we de noodzaak om sleepbewegingen te begeleiden. De sleepbevoegdheidstraining is in 2021 herzien en de pushbackchauffeurs hebben de training gevolgd en zijn hierin gekwalificeerd. Ook is de werkinstructie verduidelijkt. Hierdoor neemt het risico op veiligheidsincidenten met begeleide sleepwegingen af.

In 2016 startte een Embraer vanaf de rand van de Kaagbaan (06/24). Schiphol heeft direct na dit incident de markering vanaf de taxibaan naar de Kaagbaan aangepast. De middenlijn, die eerst tot de rand van de startbaan liep, loopt nu door tot de middenlijn van de startbaan. Hierover heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) in november 2018 een rapport met aanbevelingen gepubliceerd. Naar aanleiding van dit rapport hebben de ISMS-partners de markeringen en belijning aangepast, wat de risico’s van onjuist opgelijnde starts verder vermindert.

Link naar rapport

Bron: foto rapport ‘Misaligned take off’ van de OVV

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een runway incursion waarbij een vliegtuig toestemming kreeg om de Zwanenburgbaan (18C/36C) op te rijden, terwijl een ander toestel toestemming had om te starten in zuidelijke richting. Uit het onderzoek kwamen verschillende maatregelen om het risico van onjuist oplijnen te verlagen, waaronder het verbeteren van de zichtlijnen vanuit de verkeerstoren. We hebben nader onderzoek gedaan naar de werkwijze en procedures bij het starten vanaf de Zwanenburgbaan in zuidelijke richting (18C). De maatregelen zijn verder uitgewerkt en waar mogelijk ingevoerd.

Op 15 februari en op 9 juli 2019 zijn twee vliegtuigen met elkaar in aanraking gekomen tijdens een pushbackmanoeuvre. De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar deze ongevallen. We hebben een taskforce samengesteld die mogelijke maatregelen om dit soort ongevallen te voorkomen verder heeft uitgewerkt. De taskforce heeft vier maatregelen ingevoerd om pushbackongevallen in de toekomst te voorkomen. Dit zijn aanpassing van de procedure van de lange pushback, verantwoordelijkheden van grondverkeersleiders en pushbackchauffeurs en een vast eindpunt bij pushbacks op taxibaan Alpha en voor niet standaard pushbacks. Een datum voor evaluatie wordt gepland.

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken. Daar zijn nu nog 3 parkeerplekken bijgekomen voor widebody vliegtuigen. Dit vermindert knelpunten in de toewijzing van parkeerplekken en ontlast de gateplanning, waardoor de kans op veiligheidsincidenten op de grond vermindert. Bovendien kunnen vliegtuigen op de in totaal 12 parkeerplekken ook in onderhoud. Dat betekent dat ze minder vaak de Aalsmeerbaan (18L/36R) oversteken. Hierdoor neemt de kans op runway incursions af.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft een extra veiligheidsvangnet gecreëerd zodat een luchtverkeersleider een digitale waarschuwing krijgt als hij of zij een baan wil inzetten die buiten gebruik is. Als de luchtverkeersleider dan alsnog toestemming geeft om op te lijnen of te landen op die baan, dan volgt er een extra waarschuwing. Hiermee voorkomen we dat vliegtuigen opstijgen of landen op een baan die buiten gebruik is.

Op 6 september 2019 is een vliegtuig bijna gestart vanaf een taxibaan in plaats van de Zwanenburgbaan. Dit incident hebben de ISMS-partners gezamenlijk onderzocht. Enkele maatregelen om herhaling te voorkomen zijn meteen ingevoerd. Zo is de standaard taxiroute in het donker aangepast en is de locatie gemarkeerd als hotspot, waarmee we piloten en luchtverkeersleiders vragen extra alert te zijn. Daarnaast is ook de markering richting de startbaan verduidelijkt en is nieuwe baanverlichting bij toeritten naar een startbaan, zogenoemde Runway Guard Lights geïmplementeerd. Tenslotte is dit nog extra onder de aandacht gebracht bij piloten en grondverkeersleiders door een gerichte campagne.

In 2023 worden deze maatregelen geëvalueerd in ISMS-verband.

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een sleepincident waarbij een vliegtuig dat voortgetrokken werd door een sleepvoertuig bij het parkeren tegen een passagiersbrug is aangekomen. Naar aanleiding van dit onderzoek voeren we een verbetering door zodat het bij het parkeren van een gesleept vliegtuig makkelijker te zien is waar je precies moet stoppen.

Per mei 2023 zijn de correcte stop posities gepubliceerd in the Airport Community App. In de toekomst gaat deze maatregel nog geëvalueerd worden.

Schiphol heeft haar partners geconsulteerd om te komen tot een gezamenlijke License to Operate (LTO) voor generieke grondafhandelaren op de luchthaven. In de LTO staan de minimale standaarden ten aanzien van veiligheid, kwaliteit en operatie gedefinieerd. De inhoud is tot stand gekomen in co-creatie met de grondafhandelaren en draagt bij aan de gezamenlijk opgestelde doelen: een veilige en gezonde werkplek voor alle medewerkers, betrouwbare en excellente prestaties en een duurzame operatie. Het resultaat is een gezamenlijk bepaald minimum kwaliteitsniveau, die voor alle grondafhandelaren gelijk is. Vanaf 1 januari 2023 is de LTO in werking getreden. De LTO wordt jaarlijks verder ontwikkeld.