Afwijkingen door grondpersoneel

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken om meer parkeerplekken te creëren voor widebody vliegtuigen. In de evaluatie is vastgesteld dat als gevolg van deze uitbereiding het aantal sleepbewegingen van en naar Schiphol-Oost is afgenomen, waardoor minder baankruisingen op de Aalsmeerbaan (18L/36R) en de Schiphol-Oostbaan (04/22) plaatsvinden.

In de opleiding van luchtverkeersleiders geeft Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) expliciet aandacht aan de coördinatie tussen de luchtverkeersleider in de toren en de torenassistent. Daarnaast wordt in de herhalingstraining nadruk gelegd op coördinatie. Dit vermindert de kans op runway incursions. In de evaluatie is vastgesteld dat deze aanpassingen in de praktijk goed zijn ingevoerd.

Schiphol en haar partners hebben de naamgeving verbeterd van bepaalde taxibanen. Met herziene namen is de consistentie verbeterd in ons taxibanensysteem. Hierdoor is de kans op fouten en misverstanden door gelijke of verwarrende naamgeving kleiner.

Uit de evaluatie is gebleken dat de herziening correct is doorgevoerd en dat de naamgeving nu consistent is en dus veiliger dan voorheen.

Een doorstart is een standaardprocedure. Wanneer een vliegtuig onverhoopt een doorstart moet maken, kan het in conflict komen met het vertrekkende vliegverkeer als er een convergerende baan in gebruik is. Samen met haar partners heeft Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) onderzocht hoe we de veiligheid van deze procedure verder kunnen vergroten. 

Een van de belangrijkste uitkomsten is timing; met voldoende tijd tussen een landend vliegtuig en een vliegtuig dat opstijgt van een convergerende baan kunnen we het risico op een conflict verder verkleinen.  

Er is gekozen om timing voor alle convergerende baancombinaties in te voeren door middel van gerichte training aan verkeersleiders die aandacht geeft aan zowel preventie als oplossing van een eventueel conflict.

Uit de evaluatie is gebleken dat het aandeel naderingen in het kritieke gebied aanzienlijk is afgenomen. Het risico is substantieel verminderd maar niet volledig weggenomen. De maatregel is afgerond, maar met extra interne opvolging bij LVNL en acties door de partner luchtvaartmaatschappijen om de reactie van de piloot om de start te beginnen te verbeteren. 

Schiphol en haar partners hebben een vaste aansluiting op het brandstofsysteem op het Delta en Echo buffer gerealiseerd. Hierdoor hoeven tankwagens niet langer naar deze bufferposities te rijden. Op deze manier vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond. In de evaluatie is vastgesteld dat het systeem in de praktijk goed werkt en altijd in gebruik is. Hierdoor rijden er geen tankwagens meer naar het Delta en Echo buffer.

Onder de naam Single European Sky ATM Research (SESAR) verbetert de Europese Unie het gebruik van het Europese luchtruim. Als onderdeel hiervan zijn naderingen op basis van satelliettechnologie (RNAV) op Schiphol geïmplementeerd. Hiermee kunnen vliegtuigen een RNP Approach uitvoeren. Dit is een driedimensionale manier van GPS-navigatie naar een landingsbaan. Sinds 7 november 2019 kan deze RNAV-technologie op vier landingsbanen op Schiphol worden toegepast. Deze navigatietechnologie maakt vliegroutes van naderende vliegtuigen meer voorspelbaar. Hiermee vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht.  

De TMA is het door de luchtverkeersleiding gecontroleerde luchtruim rondom en boven de luchthaven. Met deze maatregel maken we de gewenste vliegprofielen met een standaard werkwijze mogelijk. Daarmee vergroten we de voorspelbaarheid van de vliegroutes van naderende vliegtuigen en verminderen we de complexiteit van het luchtruim.

De evaluatie concludeerde dat de maatregel is geïmplementeerd en de operatie vereenvoudigd, gestandaardiseerd en geformaliseerd is. De verwachte verbeteringen op het gebied van veiligheid zijn gerealiseerd.

Schiphol en haar partners hebben een website ontwikkeld en online gezet waar de standaardprocedure voor pushback eenvoudig op te raadplegen is. Hierdoor verkleinen we de kans op veiligheidsincidenten tijdens pushbackmanoeuvres. Uit de eerste evaluatie bleek dat er meer uit deze maatregel gehaald zou kunnen worden door voor iedere pushback-chauffeur een apparaatje aan te bieden waarop zij de actuele pushback-procedure kunnen raadplegen. Deze maatregel is nu volledig geïmplementeerd en is inmiddels twee keer geëvalueerd, op basis waarvan verbeteringen zijn voorgesteld en doorgevoerd gaan worden. In de data is een veiligheidsverbetering te zien sinds de implementatie van de website.

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft digitale vluchtvoortgangsstrippen voor torenluchtverkeersleiders succesvol geïntroduceerd, waardoor het niet langer nodig is om met papieren strippen te werken. Dit digitale systeem vermindert de werklast voor luchtverkeersleiders. Bovendien is het met deze digitale werkwijze mogelijk om extra veiligheidsvangnetten te creëren. Een evaluatie van deze maatregel heeft vastgesteld dat de digitale strippen goed zijn geïmplementeerd en gebruikt worden.

Bij bepaalde weersomstandigheden, zoals onweer en storm, of (zeer) dichte mist, hebben afhandelaren op de grond behoefte aan een eenduidige procedure. Schiphol en haar partners hebben een standaardprocedure ontwikkeld en geïmplementeerd waardoor het werk van grondafhandelaren tijdens slecht weer voorspelbaarder en meer uniform is. Hiermee verkleinen we de kans op veiligheidsincidenten op de grond.

De evaluatie van deze maatregel toonde aan dat er een gestandaardiseerde procedure voor zware wind en storm is. Deze toevoeging om grondafhandelingsactiviteiten tijdens windstoten in het handboek te reguleren, zorgt voor duidelijkheid en uniformiteit.

Wanneer een start- of landingsbaan bezet wordt door een vogelwacht of een ander voertuig gebruikt Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) nu een ‘baan bezet’ strip. Deze werkwijze gebruiken we zowel in de verkeerstoren op Schiphol-Centrum als in de verkeerstoren West bij de Polderbaan (18R/36L). In de evaluatie is vastgesteld dat de ‘baan bezet’ strip goed functioneert en bijdraagt aan het verminderen van runway incursions.

Schiphol en haar partners hebben in het gebied bij de G/H-pier dubbele belijning aangebracht richting taxibaan Bravo. Hierdoor kunnen narrowbody vliegtuigen elkaar veilig passeren tijdens het taxiën van en naar de G/H-pier. Dit maakt dit gebied minder complex en vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond. De evaluatie heeft uitgewezen dat de dubbele belijning 90% van de tijd wordt gebruikt wanneer dat mogelijk en nuttig is. Dit heeft geleid tot een betere doorstroming op de taxibanen en bij G/H-pier. Hierdoor is de werklast van grondverkeersleiders afgenomen.

Schiphol en haar partners hebben in het gebied bij de G/H-pier dubbele belijning aangebracht richting taxibaan Alfa. Hierdoor kunnen narrowbody vliegtuigen elkaar veilig passeren tijdens het taxiën van en naar de G/H-pier. Dit maakt dit gebied minder complex en vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond. De evaluatie heeft uitgewezen dat de dubbele belijning 90% van de tijd wordt gebruikt wanneer dat mogelijk en nuttig is. Dit heeft geleid tot een betere doorstroming op de taxibanen en bij G/H-pier. Hierdoor is de werklast van grondverkeersleiders afgenomen.

Afhankelijk van het verkeersaanbod waren er één of twee grondverkeersleiders (ground controllers) in de verkeerstoren op Schiphol-Centrum en in verkeerstoren West bij de Polderbaan (18R/36L) aanwezig. Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft een derde grondverkeersleider toegevoegd aan de crew op verkeerstoren Centrum, die afhankelijk van het verkeersaanbod wordt ingezet. Dit vermindert de werklast van de grondverkeersleiders en reduceert de kans op runway incursions en veiligheidsincidenten op de grond.  

Uit de evaluatie naar de invoering van een derde grondverkeersleider is gebleken dat dit inderdaad heeft geleid tot een vermindering van de werklast van de grondverkeersleiders en geen onaanvaardbare veiligheidsrisico’s met zich meebracht. 

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft de verkeerstoren verbouwd om zo meer en betere werkplekken en werkruimte te realiseren. Hierdoor werken luchtverkeersleiders op werkposities met het meest gunstige zicht op hun controlegebied. Dit vermindert de kans op veiligheidsincidenten in de lucht en op de grond. Er is reeds vastgesteld dat de herinrichting van de verkeerstoren goed is uitgevoerd.

Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) hebben een duidelijke verkeersstroom van en naar het Kilo platform op Schiphol-Oost gecreëerd. Door invoering van een eenrichtingsverkeerssysteem is er een veiligere route voor het betreden en verlaten van het Kilo platform. In de evaluatie is vastgesteld dat deze maatregel bijdraagt aan het verminderen van runway incursions op deze locatie.

Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) hebben van de taxibanen Alfa en Bravo een eenrichtingsverkeerssysteem gemaakt. De rijrichting van taxibaan Alfa is met de klok mee en die van taxibaan Bravo is tegen de klok in. Deze standaardroutes zorgen ervoor dat taxi- en sleepbewegingen beter voorspelbaar zijn. Daarmee vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond. In de evaluatie is vastgesteld dat de standaardroutes in de regel worden gebruikt, tenzij de verkeerssituatie vraagt om een andere oplossing, bijvoorbeeld bij werkzaamheden. Uit onderzoek is gebleken dat de voorspelbaarheid met de invoering van de standaardroutes is toegenomen.

Vliegtuigen die de route naar het begin van de Aalsmeerbaan (18L) volgen, passeren de intersectie N2/E6. Op dat punt moet het taxiënde verkeer de Buitenveldertbaan (09) oversteken. Schiphol en haar partners hebben een verlichte stopbar aangelegd om te voorkomen dat vliegtuigen die onbedoeld rechts afslaan via de Buitenveldertbaan richting het startende verkeer taxiën. Hiermee verminderen we het risico van runway incursions. 

Resultaten van de evaluatie in 2024 geven aan dat de stopbar op correcte wijze is geïmplementeerd en dat deze maatregel effectief is bij het verminderen van de vastgestelde risico’s. 

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een veiligheidsincident in 2018 tussen een gesleept vliegtuig en een marshaller in het veld. Naar aanleiding hiervan hebben Schiphol en partners al enkele maatregelen genomen zoals aanscherping van de procedure om de risico’s van begeleid slepen verder te verlagen. Daarnaast verminderen we de noodzaak om sleepbewegingen te begeleiden. De sleepbevoegdheidstraining is in 2021 herzien en de pushbackchauffeurs hebben de training gevolgd en zijn hierin gekwalificeerd. Ook is de werkinstructie verduidelijkt. Hierdoor neemt het risico op veiligheidsincidenten met begeleide sleepwegingen af.

Uit de evaluatie is gebleken dat begeleid slepen nog nauwelijks voorkomt. De genomen acties hebben ervoor gezorgd dat de risico’s van zowel een aanrijding tussen de marshaller en een gesleept vliegtuig als runway incursions door een begeleide sleep vrijwel volledig zijn weggenomen. 

In 2016 startte een Embraer vanaf de rand van de Kaagbaan (06/24). Schiphol heeft direct na dit incident de markering vanaf de taxibaan naar de Kaagbaan aangepast. De middenlijn, die eerst tot de rand van de startbaan liep, loopt nu door tot de middenlijn van de startbaan. Hierover heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) in november 2018 een rapport met aanbevelingen gepubliceerd. Naar aanleiding van dit rapport hebben de ISMS-partners de markeringen en belijning aangepast, wat de risico’s van onjuist opgelijnde starts verder vermindert. Deze maatregel is in 2023 geëvalueerd en daarin is geconcludeerd dat de onderliggende acties goed waren geïmplementeerd en effectief waren. Er hebben sindsdien geen vergelijkbare incidenten meer plaatsgevonden.

Link naar OVV rapport

Bron: foto rapport ‘Misaligned take off’ van de OVV

De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar een runway incursion waarbij een vliegtuig toestemming kreeg om de Zwanenburgbaan (18C/36C) op te rijden, terwijl een ander toestel toestemming had om te starten in zuidelijke richting. Uit het onderzoek kwamen verschillende maatregelen om het risico van onjuist oplijnen te verlagen, waaronder het verbeteren van de zichtlijnen vanuit de verkeerstoren. We hebben nader onderzoek gedaan naar de werkwijze en procedures bij het starten vanaf de Zwanenburgbaan in zuidelijke richting (18C).

In de eerste voorstellen voor mogelijke risicobeperkende maatregelen werden vier gebieden genoemd die moesten worden onderzocht, aangezien verbeteringen op deze gebieden veiligheidsvoordelen zouden kunnen opleveren. Het resultaat van de evaluatie is dat deze onderzoeken inderdaad zijn uitgevoerd en hebben geleid tot verschillende operationele risicobeperkende maatregelen.

Op 15 februari en op 9 juli 2019 zijn twee vliegtuigen met elkaar in aanraking gekomen tijdens een pushbackmanoeuvre. De ISMS-partners hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar deze ongevallen. We hebben een taskforce samengesteld die mogelijke maatregelen om dit soort ongevallen te voorkomen verder heeft uitgewerkt. De taskforce heeft vier maatregelen ingevoerd om pushbackongevallen in de toekomst te voorkomen. Dit zijn aanpassing van de procedure van de lange pushback, verantwoordelijkheden van grondverkeersleiders en pushbackchauffeurs en een vast eindpunt bij pushbacks op taxibaan Alpha en voor niet standaard pushbacks. Deze maatregel is in 2024 geëvalueerd en daarin is geconcludeerd dat de onderliggende acties goed waren geïmplementeerd en effectief zijn.

Schiphol en haar partners hebben het Uniform platform uitgebreid van 5 naar 9 parkeerplekken. Daar zijn nu nog 3 parkeerplekken bijgekomen voor widebody vliegtuigen. Dit vermindert knelpunten in de toewijzing van parkeerplekken en ontlast de gateplanning, waardoor de kans op veiligheidsincidenten op de grond vermindert. Bovendien kunnen vliegtuigen op de in totaal 12 parkeerplekken ook in onderhoud. Dat betekent dat ze minder vaak de Aalsmeerbaan (18L/36R) oversteken. Hierdoor neemt de kans op runway incursions af. 

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft een extra veiligheidsvangnet gecreëerd zodat een luchtverkeersleider een digitale waarschuwing krijgt als hij of zij een baan wil inzetten die buiten gebruik is. Als de luchtverkeersleider dan alsnog toestemming geeft om op te lijnen of te landen op die baan, dan volgt er een extra waarschuwing. Hiermee voorkomen we dat vliegtuigen opstijgen of landen op een baan die buiten gebruik is. Deze maatregel is in 2023 geëvalueerd en daarin werd geconcludeerd dat het goed was geïmplementeerd en effectief was.

Op 6 september 2019 is een vliegtuig bijna gestart vanaf een taxibaan in plaats van de Zwanenburgbaan. Dit incident hebben de ISMS-partners gezamenlijk onderzocht. Enkele maatregelen om herhaling te voorkomen zijn meteen ingevoerd. Zo is de standaard taxiroute in het donker aangepast en is de locatie gemarkeerd als hotspot, waarmee we piloten en luchtverkeersleiders vragen extra alert te zijn. Daarnaast is ook de markering richting de startbaan verduidelijkt en is nieuwe baanverlichting bij toeritten naar een startbaan, zogenoemde Runway Guard Lights geïmplementeerd. Tenslotte is dit nog extra onder de aandacht gebracht bij piloten en grondverkeersleiders door een gerichte campagne.

In 2023 werd deze maatregel geëvalueerd, waaruit bleek dat alle onderliggende acties correct waren geïmplementeerd en effectief waren. Er hebben sindsdien geen vergelijkbare incidenten meer plaatsgevonden.

De G-buffer wordt steeds vaker ingezet voor het afhandelen van vliegtuigen. In het voorjaar van 2024 zijn de remote buffer posities G73, G76 en G79 vernieuwd. Onderdeel van deze vernieuwing was het realiseren van vaste aansluiting op het brandstofsysteem. Hierdoor hoeven tankwagens niet langer naar deze bufferposities te rijden. Op deze manier vermindert de kans op veiligheidsincidenten op de grond.